申請書ダウンロード（各種申請様式一覧）

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申請書ダウンロード（各種申請様式一覧）

取得
喪失
変更・再交付
給付
マイナ保険証関係

取得

第1種被保険者資格取得届〔PDF版・Excel版〕
第2種被保険者資格取得届〔PDF版・Excel版〕
第3種被保険者資格取得届〔PDF版・Excel版〕

喪失

第1種被保険者資格喪失届〔PDF版・Excel版〕
第2種被保険者資格喪失届〔PDF版・Excel版〕
第3種被保険者資格喪失届〔PDF版・Excel版〕
包括被保険者資格喪失届（※家族等世帯全員が資格を喪失する場合）〔PDF版・Excel版〕

変更・再交付

紛失: 被保険者証紛失届〔PDF版・Excel版〕
再発行: 被保険者証再交付申請書〔PDF版・Excel版〕
住所変更: 被保険者変更届（住所変更）〔PDF版・Excel版〕
氏名変更: 被保険者変更届（氏名変更）〔PDF版・Excel版〕
会員区分変更: 被保険者変更届（会員区分変更）〔PDF版・Excel版〕
遠隔地届（※修学のため県外に居住する場合）: 国民健康保険法第116条届〔PDF版・Excel版〕

給付

出産育児一時金: 出産育児一時金支給申請書〔PDF版・Excel版〕
葬祭費（※第1種および第2種組合員とその家族）: 葬祭費支給申請書〔PDF版・Excel版〕
死亡見舞金（※第3種組合員）: 死亡見舞金申請書〔PDF版・Excel版〕
傷病手当金: 傷病手当申請書〔PDF版・Excel版〕
傷病手当金（新型コロナウイルス感染症）: 傷病手当申請書（新型コロナウイルス感染症）〔Excel版〕
療養給付金: 療養費支給申請書〔PDF版・Excel版〕
高額療養費: 高額療養費支給申請書〔PDF版・Excel版〕

国民健康保険限度額適用認定申請書（※高額療養費の現物給付）〔PDF版・Excel版〕
国民健康保険特定認定申請書（※特定疾病の認定）〔PDF版・Excel版〕

マイナ保険証関係

マイナンバーカードの健康保険証利用登録解除（マイナンバーカードは持っているが、保険証の利用登録を解除したい場合）: 解除申請書〔PDF版・Excel版〕
資格確認書交付申請（マイナンバーカード自体を紛失した、もしくは、マイナンバーカードの電子証明書の有効期限が切れたなど）: 資格確認書交付申請〔PDF版・Excel版〕

各種申請様式一覧[主な内容]

取得
喪失
変更・再交付
給付
マイナ保険証関係

2024年12月11日: マイナンバーカードの健康保険証への変更に伴う申請書の追加
2024年02月27日: 限度額適用申請について
2022年08月22日: 新型コロナウイルス感染症に係る傷病手当金について