【質問】 ピロリ菌除去できない
60代の女性です。昨年、胃カメラの検査でピロリ菌がいると言われました。飲み薬で１週間除菌してもまだいたので、違う薬を１週間飲みましたが、除菌できませんでした。放っておいても大丈夫ですか。がんになる可能性もあると聞いたので心配です。
【答え】 ヘリコバクター感染症 －必ずしも胃がん発生せず－
高岡消化器内科 院長 高岡 猛（徳島市福島２丁目）
ピロリ菌は、ヘリコバクター・ピロリといいます。ヘリコバクター感染症の除菌の対象となる疾患には、胃潰瘍、十二指腸潰瘍、胃ＭＡＬリンパ腫、特発性血小板減少性紫斑病、早期胃がんに対する内視鏡治療後胃があります。
現在は主に、胃潰瘍と十二指腸潰瘍に対する除菌療法が行われています。除菌療法には、初めて除菌する１次療法と、除菌不成功例に対する２次療法が認められています。
除菌療法としては、2000年の日本ヘリコバクター学会ガイドラインで、プロトンポンプ阻害薬（ＰＰＩ）、抗生物質アモキシシリン（ＡＭＰＣ）、抗生物質クラリスロマイシン（ＣＡＭ）を１週間投与する３剤併用療法が第１選択となりました。
当時の第１選択薬は、酸分泌抑制薬ランソプラゾール（ＬＰＺ）30ミリグラム１錠、ＡＭＰＣ250ミリグラム３錠、ＣＡＭ200ミリグラム１錠または２錠で、この３剤を１週間、朝夕食後の１日２回投与します。この除菌法は同年に保険適用されました。
さらに、2003年のガイドラインでは、ＰＰＩとしてオメプラゾール（ＯＭＺ）が保険適用に伴って追加されました。また2009年には、ラベプラゾールの保険適用を受け、新治療ガイドラインが発表されました。
わが国の臨床試験では、除菌率は胃潰瘍で87.5～89.2％、十二指腸潰瘍で91.5～88％。ともに、第１選択薬で高い除菌率が得られています。ＣＡＭ量の保険適用は１回400ミリグラムか800ミリグラムですが、十二指腸潰瘍は１回400ミリグラムの方が800ミリグラムより除菌率が高くなっています。
次に２次除菌についてですが、2000年に約85～90％だった除菌率が、最近は約70％にまで低下しています。これは、ＣＡＭ耐性菌の増加が原因です。
２次除菌は従来、前述の３剤併用療法が保険の適用でしたが、2003年の学会ガイドラインで、ＣＡＭに代えて抗原虫薬メトロニダゾール（ＭＮＺ）を併用する３剤療法が推奨されました。これは除菌率90％以上と有効性が高いのですが、保険適用は２次除菌のみです。また、ＭＮＺは副作用としてアルコールとの相互作用もあるので、２次除菌中は飲酒を避けてください。
日本では現在、３次療法は保険適用外です。３次療法の抗菌薬を変更したり薬物動態を考慮したりして、研究的な治療が行われています。ラベプラゾール20ミリグラムと、レボフロキサシン250ミリグラム、アモキシリン１グラムを、それぞれ１日２回投与することで良好な成績を残しているという報告もあります。
浜松医科大学では▽ＰＰＺ常用量、ミタフロキサシン100ミリグラム、ＡＭＰＣ750ミリグラムをともに１日２回投与▽ＰＰＺ常用量、ミタフロキサニン100ミリグラム、ＭＮＺ250ミリグラムをともに１日２回投与▽ＰＰＩ常用量、ＡＭＰＣ500ミリグラムをともに１日４回投与▽ＰＰＺ常用量とＡＭＰＣ500ミリグラムを１日４回、ＭＮＺ250ミリグラムを１日２回投与－などの３次療法で、80～94％の効果を残しています。
３次療法の必要性は今後増加するでしょう。特に、ピロリ菌と胃がんの関連は広く知られ、確実な３次療法が大事です。しかし、紹介した３次療法はいずれも保険適用されず、専門施設のみで対応しています。
ピロリ菌感染が持続すると、胃粘膜が萎縮すると推定されています。分化度の高い胃がんは、萎縮胃炎を背景に発生するので、胃がんリスクの高い胃粘膜といえます。
ただ、萎縮性胃炎のある胃粘膜から必ずしも胃がんが発生するわけではありません。感染者の約90％は、萎縮性胃炎があっても症状なく過ごせます。
