【質問】 鉄分、葉酸 異常ないが･･･
70代後半の女性です。30代から高血圧になり今は動脈硬化症で、薬で血圧はほぼ正常になっています。30年以上前に胃にポリープができ、３分の２を切除しました。16年前から貧血になり、赤血球値が310しかありません。ヘモグロビン9.4、ヘマトクリット28です。鉄分、葉酸は異常ありません。貧血を治すにはどうすればいいでしょうか。
【答え】 胃切除後貧血 －ビタミンＢ12欠乏 検査を－
徳島市民病院 内科医師 橋本年弘
貧血の検査には赤血球数、ヘモグロビン、ヘマトクリットがあり、これらの数値から赤血球恒数と呼ばれる指数が分かります。指数には、平均赤血球容積（ＭＣＶ＝赤血球１個の平均の大きさ）、平均赤血球血色素量（ＭＣＨ＝赤血球１個に含まれるヘモグロビン量）、平均赤血球血色素濃度（ＭＣＨＣ＝赤血球に含まれるヘモグロビンの割合）の３つがあります。
ＭＣＶの大きさによって、貧血は小球性・正球性・大球性に分けられます。小球性貧血の代表は鉄欠乏性貧血であり、大球性貧血には巨赤芽球性（きょせきがきゅうせい）貧血と呼ばれるビタミンＢ12欠乏性貧血や葉酸欠乏性貧血があります。正球性貧血には多くの病気があり、鑑別が必要です。
ご相談の方の血液検査の結果は正球性貧血ですが、30年以上前に胃を３分の２切除した後、16年前から慢性貧血があることから、胃切除後貧血が考えられます。
赤血球を合成するためには、鉄やビタミンＢ12、葉酸が欠かせませんが、胃切除後の長期経過中には、ビタミンＢ12・葉酸・鉄欠乏を来すことがあります。胃切除後には胃酸分泌が減少し、鉄の吸収が低下します。
また、食事で摂取したビタミンＢ12は、胃粘膜から分泌される内因子（ないいんし）と呼ばれる糖タンパク質と結合し回腸末端で吸収されるため、ビタミンＢ12の吸収には胃粘膜で分泌される内因子が必要です。このため、胃切除後や自己免疫による疾患、萎縮性胃炎では、内因子が不足してビタミンＢ12欠乏に至ることがあります。ただし、ビタミンＢ12は肝臓で貯蔵されているためにすぐに貧血になることはなく、数年後に症状が現れてきます。
このように、胃を切除した後に鉄やビタミンＢ12の吸収が不足すると、赤血球の産生に支障を来し、貧血が起こることがあります。また、ビタミンＢ12欠乏では貧血に加えて消化器症状や神経症状を来すこともあり、適切な治療や予防が重要です。
胃を全切除すると、ビタミンＢ12欠乏は必ずと言っていいほど発生し、無治療の場合は平均５年で貧血が起こるといわれています。このため、胃の全切除後はビタミンＢ12の定期的補充を行います。一方、胃の部分切除後では数％とされ、ビタミンＢ12の補充は必須ではありませんが、ビタミンＢ12欠乏の可能性を考えて経過観察をすることが必要です。
胃切除後に起きるビタミンＢ12欠乏に対しては、内服の有効性も報告されていますが、注射（非経口投与）が原則です。数カ月ごとの補充を生涯続けることが必要です。貧血の改善が不十分な場合には、鉄欠乏が起こっていることがあります。この場合には鉄補充を行います。
ご相談の方は、鉄分、葉酸に異常はみられないことから、ビタミンＢ12欠乏の可能性もあり、一度検査を受けられてみてはいかがでしょうか。また、消化管の潰瘍や腫瘍、慢性出血など、ほかの病気が隠れていることもありますので、切除後に定期的に検査を受けることも大切です。
