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転院搬送依頼書について

徳島県ＭＣ協議会ではより重症な患者さんの迅速で安全な救急搬送体制を整備するために医師会会員の皆さんに“転院搬送依頼書”をお願いすることにいたしました。転院搬送を救急隊に依頼する場合、下記の点に留意の上、患者情報を“転院搬送依頼書”に記載し救急隊に教示ください。“転院搬送依頼書”により患者情報の提供と搬送時の注意点、処置、モニター装着等の指示を頂き、救急隊は皆さんと力を合わせ患者さんの安全で確実な救急搬送を目指しますのでご協力のほどお願いいたします。
　
転院搬送は下記要件を満たす場合に救急隊に要請ください。
・緊急の手術や処置、入院治療が必要な場合であり
・専門の病院に搬送する必要があり
・他に適当な搬送手段がない場合。
緊急性がなく、病状が安定している場合などは自院の患者搬送車、あるいは民間会社の搬送車を用いてください。

転院搬送は医師の管理下の患者さんの救急搬送であり、医師の救急車同乗が原則です。医師は救急車に同乗し患者管理と必要な処置を救急隊員に指示ください。
医師の判断で同乗の必要がない場合、同乗できない場合は救急隊に状況を説明し、患者情報を提供、搬送時の注意点、処置、モニター装着等の指示をください。
同乗できない場合は患者さん及び患者さん家族に病状、搬送先病院への診療依頼状況などについて十分に説明し、了承を得ておいてください。

緊急時の連絡のため転院搬送依頼書に搬送依頼元の担当医の名前、連絡先の記入をお願いします。

“転院搬送依頼書”は下記よりダウンロードしていただき、何時でも活用できる体制にしておきます。転院搬送依頼時、依頼書に記入し救急隊員にご提示願います。
救急患者さんの安全、確実な搬送、社会復帰に向け御協力の程をお願いいたします。

様式　ＰＤＦ（消防長宛）　ＰＤＦ（消防局長宛）　エクセル　ワード

※管轄の消防本部によって宛先の役職名が異なりますので、ＰＤＦを使用される場合は適当なデータをダウンロードしてください。

＜追加＞平成29年12月12日　ワードファイルを追加しました。

平成29年10月13日

徳島県医師会会員の皆様へ

徳島県医師会救急災害委員会　委員長　　　　　　　

徳島県メディカルコントロール（ＭＣ）協議会　会長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　神　山　　有　史

転院搬送依頼書について

徳島県ＭＣ協議会ではより重症な患者さんの迅速で安全な救急搬送体制を整備するために医師会会員の皆さんに“転院搬送依頼書”をお願いすることにいたしました。転院搬送を救急隊に依頼する場合、下記の点に留意の上、患者情報を“転院搬送依頼書”に記載し救急隊に教示ください。“転院搬送依頼書”により患者情報の提供と搬送時の注意点、処置、モニター装着等の指示を頂き、救急隊は皆さんと力を合わせ患者さんの安全で確実な救急搬送を目指しますのでご協力のほどお願いいたします。

転院搬送は下記要件を満たす場合に救急隊に要請ください。

緊急の手術や処置、入院治療が必要な場合であり

専門の病院に搬送する必要があり

他に適当な搬送手段がない場合。

緊急性がなく、病状が安定している場合などは自院の患者搬送車、あるいは民間会社の搬送車を用いてください。

転院搬送は医師の管理下の患者さんの救急搬送であり、医師の救急車同乗が原則です。医師は救急車に同乗し患者管理と必要な処置を救急隊員に指示ください。

医師の判断で同乗の必要がない場合、同乗できない場合は救急隊に状況を説明し、患者情報を提供、搬送時の注意点、処置、モニター装着等の指示をください。

同乗できない場合は患者さん及び患者さん家族に病状、搬送先病院への診療依頼状況などについて十分に説明し、了承を得ておいてください。

緊急時の連絡のため転院搬送依頼書に搬送依頼元の担当医の名前、連絡先の記入をお願いします。

“転院搬送依頼書”は徳島県医師会のホームページに掲載（裏面にダウンロード方法を記載）しておき、何時でも活用できる体制にしておきます。転院搬送依頼時、依頼書に記入し救急隊員にご提示願います。

救急患者さんの安全、確実な搬送、社会復帰に向け御協力の程をお願いいたします。

詳細: カテゴリ: 各種書式ダウンロード

　糖尿病の治療には多くの職種が長期的に関わり、生活習慣の改善を含めた介入が必要です。この中でも、糖尿病専門医等（二次医療機関）とかかりつけ医（一次医療機関）の連携が特に必要です。
　そこで、患者情報のやりとりを円滑に進めるため、糖尿病地域連携パスを作成しました。ご不明な点などございましたら、下記までご連絡ください。

連絡先：徳島県医師会　生活習慣病予防対策委員会　糖尿病対策班
　　　　　事務局（藤原・山口・久木）　TEL：088-622-0264 / FAX：088-623-5679

1. 糖尿病地域連携パス（医療機関相互用）の使用方法

1) 「一次医療機関（かかりつけ医）→二次医療機関紹介状」（様式1）の使い方

(1) 以下のような目的で、患者をご紹介ください。

教育目的
血糖コントロール不良例（HbA1c8％以上が3ヶ月以上続くなど）
インスリン導入の困難な症例
慢性合併症精査加療、腎症stage3以上、網膜症、神経障害、大血管症など
急性代謝失調
歯科診療（歯周病など）
その他主治医が必要と考える症例

※なお、照会基準については「糖尿病治療ガイド」をご参照ください。

(2) 入院治療の必要性、以後の連携パスの使用などにつき、チェックをお願いします。
特にご記入のない場合以外は、全例一次医療機関（かかりつけ医）に逆紹介させていただきます。

2) 「二次医療機関→一次医療機関（かかりつけ医）紹介状」（様式2）の使い方

　二次医療機関の施設での加療がひと段落した段階で、患者が受信を継続するよう、原則的に一次医療機関（かかりつけ医）に逆紹介をお願いします。
　治療内容など所定の欄に記載をお願いします。
　その際、連携治療を必要とする症例には、次回再診予約日を記載してください。

3) 「糖尿病地域連携パス」（様式3）の使い方

(1) 指示カロリー、運動量、糖尿病発症時期、併発症などは二次医療機関医師で記入し、一次医療機関（かかりつけ医）に郵送、もしくは患者さんからかかりつけ医に手渡すようご指示ください。

(2) 治療目的についても、専門医がご記入ください。

(3) 各診療時の血糖値などを記載してください。この欄は一次医療機関（かかりつけ医）と、二次医療機関医師が検査情報を共有するための欄です。測定項目については、全部を施行いただかなくても結構です。ただ月一回程度の体重、血圧、血糖値、HbA1c、尿検査はお願いします。

(4) 食事、運動は指示内容を確認してください。確認したらチェックをしてください。この欄は、患者が指示カロリーを全く覚えていないことがよくありますので、記憶にとどめていただくだけでも効果があるのではと考えて、設けました。

(5) その他の内容で指導いただいたときは、空欄に簡単にご記入ください。この欄で書ききれない場合は、下の「その他通信欄」にご記入ください。

(6) 合併症の欄は二次医療機関医師がご記入ください。次回の受信目安などもお願いします。

(7) 最後に診療いただいた先生のお名前をご署名ください。

4) パスを使ってみての感想をお願いします

　この糖尿病地域連携パスは、皆様にご使用していただきながら、より使いやすいものに修正していく予定にしています。ぜひとも、パスを使ってみての感想を事務局までお寄せください。

（参考）紹介基準（日本糖尿病学会編2008～2009糖尿病治療ガイド　P78）

書式ダウンロード

様式1　一次医療機関（かかりつけ医）→二次医療機関紹介状	Excel形式	PDF形式
様式2　二次医療機関→一次医療機関（かかりつけ医）紹介状	Excel形式	PDF形式
様式3　糖尿病地域連携パス	Excel形式	PDF形式
歯科連携パス（内科→歯科）		PDF形式
歯科連携パス（歯科→内科）		PDF形式